进入爆发期，脑炎患儿需警惕这个病

手足口病是世界范围内流行的儿童期急性传染病，主要通过粪-口传播，其次为呼吸道传播，一年四季均可发生，多见于 4 至 9 月份，6 至 7 月份为发病高峰。常见于 5 岁以下儿童，尤其是婴幼儿，以发热和手、足、口腔等部位出现皮疹或疱疹为主要特征（见图 1），绝大多数为自限性，大多发病后 5～7d 自行缓解。

而部分重症患儿可出现中枢神经系统受累（主要见于肠道病毒 71 型 [EV71] 感染），多发生在病程 1～5d 内，包括脑膜炎、脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎等，病死率和致残率均较高。

接下来我们就一起回顾下手足口病的神经系统并发症，早发现，早治疗有助于患儿预后。

图 1：A～B：舌部和口唇可见溃疡；C～D：手腕和脚底可见斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕

特征一

常见类型

表 1 手足口病神经系统并发症的常见类型

脑干脑炎

脑干脑炎是 EV71 感染最常见的神经系统表现（58%），其次为无菌性脑膜炎（36%）以及脑干脑炎合并心肺功能不全（4%）。

EV71 脑干脑炎偶可引起自主神经功能障碍，如血压波动和肺出血/水肿。EV71 脑干脑炎患者因肺出血导致的死亡大多在入院后 24 小时内发生，因疾病迅速进展至危重阶段。

EV71 脑干脑炎可表现为肌阵挛，共济失调，眼球震颤，眼球活动障碍和球麻痹等，神经影像学可见小脑和脑干病变，也可为阴性。

来自台湾的一项研究发现，EV71 中枢神经系统受累最突出的症状为肌阵挛性抽搐（68%），呕吐（53%），共济失调（35%）和震颤（21%）。EV71 脑干脑炎的肌阵挛可发生在觉醒期，深度睡眠以及轻度睡眠期，且出现的频率可能很高，与睡眠肌阵挛不同。

肌阵挛不仅是最常见的表现，也是 EV71 感染脑干受累的早期警示信号。然而，对于 EV71 感染引起的手足口病患儿，医生和家长常将肌阵挛误认为是发热疾病的非特异性症状，从而将其视作为良性状况，使得病情延误。

因此，所有疑似 EV71 感染的患儿都应仔细观察所有的临床症状，包括肌阵挛和共济失调等脑干脑炎的特征性表现。共济失调也可见于 EV71 脑干脑炎，常与肌阵挛和震颤同时出现。

无菌性脑膜炎

EV71 所致的无菌性脑膜炎可表现为头痛，发热，反复呕吐以及脑膜刺激征，临床上其他病原体所致的感染也可出现类似症状，特别是不伴有其他神经系统表现时，难以区分。与脑干脑炎相比，EV71 无菌性脑膜炎通常被认为是一良性过程，部分患者 MRI 上亦可见脑干病灶。

急性弛缓性瘫痪

手足口病的神经系统并发症也可表现为急性弛缓性瘫痪，其临床症状常类似脊髓灰质炎，出现急性四肢无力，但与脊髓灰质炎不同，其恢复率相对较高。此外，也有 EV71 感染导致吉兰-巴雷综合征和横贯性脊髓炎的报道。

特征二

临床表现

神经系统受累主要表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷，患者可反复抽搐、惊厥、震颤、共济失调、无力或急性弛缓性麻痹。

有时会出现特征性的临床表现，比如肌阵挛性抽搐（惊跳）为全身肢体突发式颤抖而有点类似受到惊吓的动作，睡眠时发作频繁。出现非自主性眼球活动（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼等）。

查体可见脑膜刺激征阳性，腱反射消失或减弱，巴氏征等病理征阳性。脑脊液检查外观清亮，压力增加，白细胞计数升高，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

特征三

影像学特点

EV71 脑干脑炎的特征性 MRI 表现为脑桥，延髓和中脑后部，双侧小脑齿状核 T2/FLAIR 高信号（见图 2、4），但并不是所有患者均出现影像学异常。

罕见出现大脑皮质，皮质下白质，丘脑，壳核，胼胝体和海马受累（见图 3、5、6）。

在急性弛缓性瘫痪患者中，典型的 MRI 可见为脊髓前角细胞 T2 高信号病灶，增强时脊神经前根亦可有强化（见图 7～9）。

图 2：1 例 EV71 脑干脑炎患者的 MRI（FLAIR）；A：中脑后部高信号病灶；B：脑桥后部和双侧小脑齿状核高信号病灶

图 3：左：FLAIR 可见右侧丘脑高信号病灶；右：FLAIR 可见左侧顶叶和右侧额叶片状高信号病灶

图 4：A～B：T2/FLAIR 可见双侧脑桥和延髓背侧高信号病灶，向后延伸累及小脑齿状核；C：另一患儿，脊髓 MRI 可见累及 T10～L1 的 T2 高信号病灶

图 5：手足口病患儿神经系统受累 MRI 表现（T2）；A：双侧苍白球高信号病灶；B：双侧大脑脚高信号病灶；C～D：双侧脑桥和延髓背侧高信号病灶；E：脑干延伸至颈髓前角的高信号病灶

图 6：A～B：脑桥后部和双侧小脑齿状核 T2 高信号病灶；C：增强可见双侧大脑半球软脑膜强化

图 7：EV71 所致急性弛缓性瘫痪患儿；A～B：增强 T1 可见左侧脊髓前角（箭）和左侧脊神经前根（箭头）明显强化

图 8：a：T2 可见脊髓前角点状高信号病灶；b～c：增强可见脊神经前根和延髓后部明显强化病灶

图 9：a～b：T2 可见脊髓增粗伴长节段从颈髓至腰髓的高信号病灶

最新指南

治疗推荐

参考我国最新手足口病诊疗指南（2018 年版），主要包括以下措施：

（1）控制颅内高压

常用甘露醇，剂量为20%甘露醇0.25～1.0 g/（kg·次），每4～8小时1次，20～30 min快速静脉注射；严重颅内高压或脑疝时，可增加频次至每2～4小时1次。

严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水（3%氯化钠）。有心功能障碍者，可使用利尿剂，如呋塞米1～2 mg/kg静脉注射。

（2）酌情应用糖皮质激素治疗

有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例酌情使用。可选用甲基泼尼松龙1～2 mg/（kg·d），或氢化可的松3～5 mg/（kg·d），或地塞米松0.2～0.5 mg/（kg·d），一般疗程3～5天。

（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白

有脑脊髓炎和持续高热等表现者以及危重病例可酌情使用，剂量1.0g/（kg·d），连用2天。

（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。

（5）严密观察病情变化，密切监护。

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编辑 | 陈珂楠      题图 | Shutterstock     

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参考文献

1. Esposito S, Principi N.Hand, foot and mouth disease: current knowledge on clinical manifestations, epidemiology, aetiology and prevention.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2018 Mar;37(3):391-398.

2. Lee KY.Enterovirus 71 infection and neurological complications.Korean J Pediatr. 2016 Oct;59(10):395-401.

3. Li J, Chen F, Liu T, Wang L.MRI findings of neurological complications in hand-foot-mouth disease by enterovirus 71 infection.Int J Neurosci. 2012 Jul;122(7):338-44.

4. Chen F, Liu T, Li J, Xing Z, Huang S, Wen G.MRI characteristics and follow-up findings in patients with neurological complications of enterovirus 71-related hand, foot, and mouth disease.Int J Clin Exp Med. 2014 Sep 15;7(9):2696-704.

5. Tsai JD, Kuo HT, Chen SM, Lue KH, Sheu JN.Neurological images and the predictors for neurological sequelae of epidemic herpangina/hand-foot-mouth disease with encephalomyelitis.Neuropediatrics. 2014 Apr;45(2):102-8.

6. Long L, Xu L, Xiao Z, Hu S, Luo R, Wang H, Lu X, Xu Z, Yao X, Zhou L, Long H, Gong J, Song Y, Zhao L, Luo K, Zhang M, Feng L, Yang L, Sheng X, Fan X, Xiao B.Neurological complications and risk factors of cardiopulmonary failure of EV-A71-related hand, foot and mouth disease.Sci Rep. 2016 Mar 22;6:23444.

7. Ooi MH, Wong SC, Lewthwaite P, Cardosa MJ, Solomon T.Clinical features, diagnosis, and management of enterovirus 71.Lancet Neurol. 2010 Nov;9(11):1097-105.

8. Lee KY, Lee MS, Kim DB.Neurologic Manifestations of Enterovirus 71 Infection in Korea.J Korean Med Sci. 2016 Apr;31(4):561-7.

9. Zeng H, Wen F, Gan Y, Huang W.MRI and associated clinical characteristics of EV71-induced brainstem encephalitis in children with hand-foot-mouth disease.Neuroradiology. 2012 Jun;54(6):623-30.

10. 郑跃杰, 王文建. 儿童手足口病. 中华实用儿科临床杂志. 2013;28(22):1692-1694.

11. 中华人民共和国国家卫生健康委员.手足口病诊疗指南（2018 年版）.
 http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3594q/201805/5db274d8697a41ea84e88eedd8bf8f63.shtml